C
aisse
C
omplémentaire
M
utualiste -
D
udelange
Résidence la Passerelle • 1 rue Auguste Liesch • L-3474 Dudelange • Permanence: Mardi 17.00 - 19.00 hrs
Tél.: (+352) 51 06 47 • Fax: (+352) 52 34 55 • E-mail:
ccmd@pt.lu
Matricule CCMD:
1./ Assuré / Versicherte
Nom, Prénom / Name Vorname:
Adresse:
Code postal / Postleitzahl:
Localité / Ort:
Pays / Land:
Profession:
Date de naissance /
Geburtsdatum:
N°. tél. / Telefonnr:
Etat civil / Familienverhältnis:
Célibataire / Ledig
Marié / Verheiratet
Divorcé / Geschieden
Séparé / Getrennt
Veuf(ve) / Witwe(r)
Caisse de maladie / Krankenkasse:
Matricule / Nummer
*
:
Banque / Bank:
N°. compte / Kontonummer:
2./ Co-assurés / Mitversicherte
Nom, Prénom /
Name Vorname:
Matricule / Nummer:
Nom, Prénom /
Name Vorname:
Matricule / Nummer:
Nom, Prénom /
Name Vorname:
Matricule / Nummer:
Localité / Ort:
Date / Datum:
Signature / Unterschrift:
Domiciliation / Einzugsermächtigung
Matricule CCMD:
Je sousigné(e) autorise le CCMD à prélever ma cotisation annuelle de mon compte.
Ich Unterzeichnete(r) ermächtige die CCMD meiten Jahresbeitrag van meinem Konto abzuheben.
Nom / Name
*
:
Adresse
*
:
Banque / Bank
*
:
N°. compte / Kontonummer
*
Date / Datum:
Signature / Unterschrift:
Renvoyer cette demande d'adhésion, dûment remplie et signée, à notre adresse postale.
Remarque: les champs marqués par
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